La reciente difusión social del Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-19981, publicado hace meses por el Instituto de Salud Carlos III y editado por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE), ha confirmado la conclusión epidemiológica, ya conocida por la comunidad científica y por las autoridades políticas y sanitarias, de que la distribución tanto del cáncer como de otras enfermedades comunes no da lugar a una composición homogénea de la mortalidad en España atribuible a esas causas. Este documento, cuyo precedente más parecido lo constituye el Atlas de mortalidad en áreas pequeñas en España (1987-1995) en el que figura como primer autor el profesor Joan Benach, de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, sólo responde a una “fotografía” de las defunciones por esas patologías en un periodo del pasado próximo. Con todo, llama la atención la omnipresencia de Andalucía y, más en concreto, de las provincias de Huelva, Sevilla y Cádiz, como zonas en las que los indicadores globales de mortalidad revelan la probable existencia de un problema de salud pública ante el que las administraciones locales y estatales no pueden permanecer impasibles.
Texto: Javier Barbado
Y no lo hacen, a tenor de las palabras de José Expósito, oncólogo-médico y director del Plan Integral de Oncología de la comunidad andaluza, quien ha confirmado a esta revista la reacción de la Junta de Andalucía al informe del CNE: “Ha desarrollado [la institución autonómica] sistemas de registro de cáncer, ya que se valoran como una fuente primaria de información para establecer hipótesis epidemiológicas que ayuden a esclarecer esta realidad”. Y añade: “Ya se están iniciando los de Sevilla y Huelva que, junto con los de Granada y Almería (ya hechos desde hace tiempo), darán una importante cobertura poblacional para conocer la incidencia del cáncer en la comunidad”.
De esto se deduce, por una parte, el reconocimiento unánime de la percepción de un problema en esta autonomía, innegable en su área occidental. Y, por otra, que algo de acierto posee la crítica del propio Benach a la Junta de Andalucía al obviar la realidad o, al menos, interpretarla de otra manera, dado que aquélla refuerza sus indagaciones en el asunto luego de que salga a la luz pública ese documento, por cierto de manera imprevista: según explica en su introducción el ex director del Instituto de Salud Carlos III, Francisco Gracia Navarro, “está dirigido hacia diferentes sectores profesionales del ámbito sanitario -responsables de la salud pública y administradores sanitarios-, epidemiólogos e investigadores en ciencias ambientales y médicos clínicos”. Pero, según Expósito, “en agosto una serie de circunstancias [cursos en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo de Santander (UIMP)] le hicieron cobrar relevancia en los medios de comunicación”.
Un diario nacional publicó, en efecto, un extenso reportaje sobre este trabajo los días 31 de ese mes y uno de septiembre, lo que ha justificado, entre otras cosas, el enfado de Josefa Ruiz, directora general de Salud Pública de Andalucía, quien recriminó, durante la celebración de los cursos de la UIMP, a Miquel Porta (catedrático de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Barcelona e investigador en esta ciudad del Instituto Municipal de Investigaciones Médicas) haber declarado que “la Junta pone sordina a los casos de Huelva y Cádiz”2, dos de las provincias paradigmáticas en las observaciones de estos atlas y de otros estudios similares.
Huelva, Sevilla y Cádiz: el “triángulo de la muerte”
Para Benach, nuestro país “podría dividirse [a partir de su estudio3, del que se han publicado varias reseñas en revistas científicas internacionales4,5] en dos grandes zonas: la noreste y la suroeste”, algo así como “si una línea diagonal imaginaria cruzara España entre Lugo y Alicante”, de manera que “el noreste presenta indicadores globales de mortalidad mejores, y el suroeste, peores”. Claro que el director del Atlas de mortalidad en áreas pequeñas en España (publicado en septiembre de 2001), advierte, acto seguido, de que “ésta sólo es una primera mirada; si nos fijamos en las causas de muerte o en los distintos resultados en cada zona, se percibe la diversidad de la información propia de este tipo de investigaciones”.
Si estrechamos el cerco de las interpretaciones de este trabajo y las del editado por el CNE para el Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad (el citado Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998, un exhaustivo informe de 157 páginas firmado por once científicos -Gonzalo López-Abente, reconocido epidemiólogo, a la cabeza-), se observa una elevada tasa de mortalidad por cáncer y otras enfermedades en las provincias de Huelva, Sevilla y Cádiz, lo que ha llevado incluso a popularizar la expresión más o menos acertada de “triángulo de la muerte” en referencia a la figura que conforma la unión de las tres localidades en el mapa.
De acuerdo con la interpretación de Benach del atlas por él dirigido, “en esas tres localidades vive, aproximadamente, el ocho por ciento de la población española; en cambio, se acumula en ellas un 33 por ciento -más o menos la tercera parte- de las zonas con el riesgo de mortalidad más elevado”. “Además -continúa-, esa concentración de áreas de alto riesgo se aprecia en causas de muerte tan diferentes como el cáncer de pulmón, la diabetes o la enfermedad isquémica”. La contundencia de este dato hizo que, una vez dado a conocer hace seis años, multitud de colectivos, asociaciones y grupos políticos instaran a la administración andaluza a poner cartas en el asunto. De hecho, la Consejería de Salud autonómica ha promovido siete estudios diferentes desde 2004 hasta la actualidad que indagan en el estado de salud de los vecinos de esa zona, así como en los riesgos ambientales “sin que se haya constatado relación causa-efecto”: “Por lo tanto -ha declarado Ruiz como respuesta a la mencionada protesta de Porta6)-, sordina ninguna; es lo que más me molesta porque no hemos parado en siete años de hacer una investigación tras otra”.
Campo de Gibraltar y el Polo Químico onubense
Los trabajos de la Junta en el Campo de Gibraltar, una de las zonas más afectadas por la contaminación industrial (principal sospechosa para muchos de los índices de mortalidad atribuible a enfermedad), se cifran, según sus portavoces, en no menos de cinco investigaciones: “Actualmente se están realizando dos estudios epidemiológicos, pero ya se han llevado a cabo un total de cinco en esta área en los últimos años”.
El último de ellos lleva por título Estudio de incidencia de Patología Relacionada con la Exposición Crónica a Benceno comparándola con otras áreas geográficas, y lo ha elaborado la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) en colaboración con el CNE. A partir de la obtención y análisis de los registros hospitalarios de la localidad gaditana, sus autores llegan a la convicción de que no se aprecian diferencias “en la incidencia de las patologías asociadas al benceno” en las distintas zonas examinadas.
Una conclusión similar a la de otros trabajos de la Consejería de Salud, por ejemplo, en el denominado Polo Químico de Huelva: la Ría de esta provincia constituye una referencia reivindicativa para no pocas organizaciones, caso, entre otras, de la Mesa de la Ría, Comisiones Obreras (CCOO), Iniciativa Socialista de Izquierdas (ISA) y Ecologistas en Acción, cuyos integrantes no dudan de que, pese a no poderse probar aún desde un punto de vista científico, la emisión de productos tóxicos en esa zona se relaciona con las altas tasas de cáncer e incluso de otras enfermedades. Cristina Martínez, médica del servicio de Neumología del Instituto Nacional de Silicosis -INS- (Oviedo, Principado de Asturias) y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), cita algunas de las sustancias clasificadas como cancerígenas, “en diferentes categorías y según quede probado su efecto en humanos o animales”, por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, y que coinciden en buena parte con las detectadas en la Ría de Huelva y en las refinerías de Cádiz: “Arsénico, asbesto, berilio, cadmio, cromo, níquel, radón, gas mostaza, alquitranes? y, en el segundo grupo, benzopirenos, benzoantracenos, humos de motores diésel, toluenos?” (véase figura 1).
A propósito de la contaminación en Huelva, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) elaboró a finales del año pasado, en colaboración con las universidades de Huelva y Granada, un estudio que reveló un aumento en la contaminación ambiental por arsénico entre los valores medios medidos en 2004 y en 2005 (4,67 y 10,6 nanogramos por metro cúbico en partículas de hasta diez micrómetros -unidad equivalente a la millonésima parte de un metro- de diámetro, respectivamente). Sin embargo, la nota del CSIC que explica los resultados del informe restan valor a este incremento y resaltan, incluso, el hecho de que “el nivel de arsénico detectado en 2005 resulta 100 veces más bajo que el indicado por la OMS en cuanto a posibles incidencias de salud”.
No puede negarse, en todo caso, una misma percepción global desde al menos cuatro puntos de vista (científico, político, sindical y ecologista) ante la detección de sustancias tóxicas en varias provincias andaluzas. El problema reside en probar su relación con la enfermedad. “Otra cosa -afirma Iñaqui Olano-, portavoz de la federación andaluza de Ecologistas en Acción- es que se reclame la promoción de estudios para averiguar las causas, ya que los datos apuntan a una superación de los valores máximos (aceptables para no dañar la salud) en partículas tóxicas como el óxido de nitrógeno en Cádiz, Huelva y Sevilla”. Y también señala el perjuicio “de las industrias de transformación de piritas mineras en Huelva, causantes de la emisión a la atmósfera de altos niveles de arsénico”.
Otra voz disconforme, la de Antonio Cabrero Barbero, secretario general andaluz de ISA, descubre a Revista Médica cómo un error administrativo le permitió leer las conclusiones del atlas de Benach, y, tras pedirle un ejemplar, exigir una explicación a la Junta de Andalucía, la cual “trató de subsanar el error y adujo para ello que se trataba de datos sacados de contexto” y, por lo tanto, no válidos para la toma de decisiones conjuntas. Cabrero atribuye la actitud de la Junta al “miedo” de que la población observe la relación entre no menos de dos factores ambientales y los daños en la salud que revelan los atlas, a saber: “industria química y residuos tóxicos como las cenizas radiactivas de Acerinox, en Algeciras, o los fosfoyesos en Huelva”, a lo que puede sumarse, en su opinión, la contaminación derivada de “la presencia de bases militares en Morón [Sevilla] y Rota [Cádiz]“. E insiste en que el Gobierno regional le “niega” el acceso a la información epidemiológica, en referencia, esta vez, al último atlas publicado (sin embargo, cualquiera puede localizarlo en la web del Instituto de Salud Carlos III -www.isciii.es-) además de asentir cuando se le pregunta si puede haber intereses empresariales que condicionen la política sanitaria en la comunidad de Andalucía.
Tampoco los sindicatos parecen dudar al reclamar del Gobierno autonómico, no sólo más investigaciones, sino también la aceptación, al menos, de la realidad. Así lo pone de manifiesto José Lagares, responsable de la sección andaluza de Medio Ambiente de CCOO, quien no considera “normales” declaraciones como las de José Ramón Pozuelo, delegado de la Consejería de Salud en la provincia onubense: “La relación de causa y efecto entre agentes contaminantes y mortalidad que pretende establecer el CSIC no existe y no se hace científica sino subliminalmente”.
Pero la protesta ha rebasado el ámbito autonómico, como lo prueba el hecho de que el diputado de Los Verdes en el Congreso, Francisco Garrido, haya anunciado en septiembre su solicitud formal de “poner en marcha un plan estatal de salud ambiental que aborde estas nuevas fuentes de mortalidad”, en alusión a las observaciones del atlas del CNE, así como “la comparecencia de los ministros de Sanidad, Bernat Soria, y de Medio Ambiente, Cristina Narbona, para explicar qué medidas piensan tomar ante el estudio, ya que éste muestra una correlación muy fuerte entre la contaminación y el cáncer”. Por su parte, Expósito reconoce que los estudios científicos en Huelva y en el Campo de Gibraltar, entre otros, “dieron pie a las hipótesis de la exposición a metales pesados y al benceno como las dos grandes áreas que debían tenerse en cuenta habida cuenta del tipo de tumores y de exposición a sustancias presumibles en esas zonas”. Pero advierte, al tiempo, de que datos como los de los atlas citados responden a factores causales remotos en el tiempo (”30 años o más antes de su obtención”) y que deben interpretarse, por lo tanto, como las consecuencias de hechos acaecidos en el pasado.
Dos atlas y dos métodos: resultados coincidentes
Para Andrés Sánchez, portavoz de Los Verdes en Andalucía, la Consejería de Salud se niega a relacionar enfermedad y actividad industrial “señalando a las malas condiciones de vida y de alimentación en la posguerra o al tabaquismo como los factores explicativos de la mayor tasa de cáncer”. Una apreciación, la del consumo de tabaco como posible causa, que también sugiere Emilio Alba, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico de Málaga (además de recién elegido vicepresidente de la SEOM), para quien “si se corroboran los datos [del atlas del CNE], nos debemos atener a que la mayoría de las causas del cáncer son ambientales; en consecuencia, habría que ver la frecuencia de fumadores en esa población, pues el tabaco constituye por sí mismo la primera causa de cáncer y de mortalidad por esta enfermedad en España y en el mundo desarrollado”. Por ello sugiere la obtención “de las tasas de fumadores en estas provincias, pero también la cantidad de tóxicos ambientales relacionados”. Benach corrobora que “el tabaco no puede ser la única causa”, sino que detrás de los datos de mortalidad tanto de su estudio como de otros “hay un conjunto complejo de razones causales de tipo laboral, ambiental y social”.
Preguntado por la comparación entre los resultados de su trabajo y el del CNE, este docente afincado en Barcelona no duda de que, “en general, son coincidentes”, lo que les incorpora un valor añadido: “Ahora bien, nuestro estudio difiere en la metodología, ya que, en el que ha participado López-Abente, el cálculo se ha hecho a nivel municipal, mientras que nosotros lo hicimos en agregaciones de municipios o áreas”. ¿Qué método conviene más a este estudio? Benach, como resulta lógico, defiende el propio, pues considera “más sólida” su estrategia “desde el punto de vista estadístico”, ya que “en áreas muy pequeñas pero que comparten barreras o se hallan muy próximas, nuestro procedimiento otorga más seguridad a la hora de hacer estimaciones”. Y para hacerse entender pone el siguiente ejemplo: “Si en una zona geográfica viven dos personas, el riesgo de mortalidad podría variar de cero, si ninguna muere, a la mitad si lo hace alguna de las dos; aunque pueda parecer una exageración, la variabilidad de la estimación que puede darse resulta muy difícil de calcular”.
Un vistazo rápido a los numerosos mapas que componen ambos estudios permite observar enseguida un denominador común: las variables estudiadas a partir de la mortalidad (”un indicador válido; de hecho, la esperanza de vida y la tasa de mortalidad infantil son dos de los indicadores de salud más utilizados de la Historia”, expresa Benach cuando se le pregunta sobre las dudas que sobre esta referencia ha manifestado el Gobierno andaluz) señalan casi siempre al suroeste español como el peor parado desde el punto de vista médico y sanitario. En el del CNE, que se ha hecho por municipios, destaca la idea de contrastar los datos de mortalidad con patrones como el nivel de renta, el analfabetismo, el desempleo y las áreas de población más joven. Para trazar un dibujo del primero de ellos, los datos se obtuvieron del Anuario del Mercado Español, en el que se logran reflejar las variaciones de renta entre municipios en función de un índice que los clasifica en diez niveles según la renta estimada (se calcula en pesetas; 10 pesetas=0,06 euros). Todo ello a partir de modelos estadísticos que consideraron como variables independientes el número de teléfonos, el número de viviendas secundarias y el número de oficinas bancarias y Cajas de Ahorro (véase figura 4).
¿El resultado? Una nueva hipótesis: pese a que la representación geográfica de la renta “muestra bastante homogeneidad territorial” -según reza el texto de este apartado del atlas-, no menos cierta resulta la observación de que también “sigue un patrón Este-Oeste y Norte-Sur, concentrándose los municipios con mayores niveles de renta especialmente en la franja nororiental del país, destacando Cataluña y la zona costera de la Comunidad Autónoma de Valencia”. Asimismo -continúa la lectura del documento-, “el valle del Ebro dibuja una línea de un buen número de municipios con un alto nivel de renta”, a lo que deben añadirse los elevados niveles de la Comunidad de Madrid y de las Islas Baleares, y no tan altos, más bien intermedios, de las Islas Canarias. Asimismo, los autores del estudio resaltan cómo el mapa refleja “municipios con tasas de renta baja localizados muy próximos a áreas con tasas más elevadas, situándose los principales contrastes en las provincias de Soria y Guadalajara”.
No obstante, conviene recordar el tiempo acotado para estas estimaciones (década del año 89 al 98); aún así, parece detectarse, una vez más, la debilidad del suroeste peninsular. Tal vez al tratarse, al menos en su pasado histórico reciente, de “comunidades globalmente más deprimidas desde el punto de vista social y económico”, en palabras de Benach, podría hallarse en esta diferencia una pieza más del puzle que dé una respuesta al que este científico no duda en calificar de “probable problema de salud pública”.
Cáncer y otras enfermedades: los puntos rojos del sur
Lo cierto es que Andalucía, tal y como figura en el plan oncológico que dirige Expósito, no ocupa un lugar muy envidiable en las clasificaciones de mortalidad por cáncer. En efecto, un listado de esta variable de 1998 la sitúa por encima de la media de la Unión Europea en varones y sólo algo por debajo en mujeres. Asimismo, esta autonomía registró, en el periodo comprendido entre 1996 y 2000, unas tasas de mortalidad por enfermedad oncológica por encima de la media ajustada en hombres para todo el país, y valores similares a la media nacional en mujeres.
Si analizamos ahora el atlas del CNE, el primero en incluir el cálculo de la mortalidad por municipios, resultan oportunos algunos comentarios sobre las patologías en las que se descubren las diferencias más interesantes. Recurramos a un oncólogo de referencia, el propio Emilio Alba, que completa para esta publicación las sugerencias de los autores de la investigación:
Cáncer de estómago: El atlas revela casos muy concentrados en Castilla y León y grandes áreas de municipios de Galicia, País Vasco, Navarra, Extremadura, Castilla-La Mancha y Cataluña. Los resultados de la distribución por sexos se descubren muy parecidos y destaca, además, el déficit de casos en Andalucía, costa mediterránea, islas y Cantabria. “En este tipo de tumor -afirma Alba- hay una correlación estrictamente ambiental, como lo prueba el hecho de que, en cualquier población, la caída drástica de la incidencia coincide con la incorporación a las casas del frigorífico; antes de refrigerarse los alimentos, se recurría a los salazones y ahumados que, según se sabe, pueden relacionarse con el cáncer”.
Cáncer de útero: Fuentes del CNE aseguran que, tanto este atlas como otros trabajos, han servido de apoyo a las autoridades sanitarias para la reciente inclusión sanitaria de la vacuna del virus del papiloma humano (VPH). Los mapas revelan aquí un patrón de predominio costero (Islas Baleares, Islas Canarias -La Palma y Gran Canaria-, litoral mediterráneo -Tarragona, Valencia, Alicante y Murcia-; costas atlánticas de Andalucía (Cádiz ante todo) y municipios asturianos y gallegos. Según Alba, “el sentido común, o la sociología, nos dicen que habrá más promiscuidad en la Costa del Sol que en provincias del interior” y, según corrobora el equipo autor el atlas, “todas las zonas señaladas son focos de atracción turística, lo que podría propiciar (?) una mayor probabilidad de contacto sexual con sujetos procedentes de zonas con mayor incidencia”.
Cáncer de pulmón: El principal culpable es el tabaco y el mayor riesgo se da en Cádiz, Huelva, Sevilla y en la comunidad de Extremadura. El mapa de las mujeres (aún no fumadoras, en su mayoría, durante el periodo estudiado) permite dejar al descubierto otras causas, como “la contaminación industrial y por radón”, observable en Pontevedra, Orense y Cataluña (véase figura 3).
Cáncer de mama: Alba recuerda que la incidencia de este tumor, de indudable predominio en la mujer, “ha estado aumentando hasta ahora, momento en que parece que disminuye, al menos en los Estados Unidos”. El incremento lo achaca a la prolongación del periodo natural en el que la mujer tiene más probabilidades de padecerlo, esto es, “entre la menarquia, adelantada por la mayor ingesta de calorías en los países desarrollados, y el primer embarazo, que tiene lugar más tarde en estas sociedades”. Según el atlas, parece explicable que sea más frecuente, por esa razón, en comunidades como Cataluña, Valencia e Islas Baleares (donde el nivel de renta ha sido mejor), pero no queda clara la presencia también en esa lista de las Islas Canarias.
En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, Carlos Macaya, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, bautiza como “la paradoja mediterránea”6 lo que revela el atlas, esto es, el mayor riesgo de padecer cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca en el sur. “Esto -apostilla Luis Alonso Pulpón, ex presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)- daría al traste con los supuestos beneficios de la dieta mediterránea, pero el que la gente que vive en esas zonas se atenga a ese régimen de comida no deja de ser una presunción” (véase figura 4).
En cualquier caso, parece evidente que la mortalidad no debería ser tan elevada en una parte del país. Por ello, según Benach, la ausencia de una prueba científica no puede servir de excusa a políticos y sanitarios para dejar de promover medidas y soluciones.
Bibliografía:
1. López-Abente G., Ramis R., Pollán M., Aragonés N., Pérez Gómez B., Gómez-Barroso D., Carrasco J.M., Lope V., García-Pérez J., Boldo E., García-Mendizábal M.J.: Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España, 1989-1998. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2006. 157 págs.
2. El País (1-9-2007).
3. Benach J., Yasui Y., Borrell C., Rosa E., Pasarín M.I., Benach N., Español E., Martínez J.M., Daponte A.: Atlas de Mortalidad en áreas pequeñas en España (1987-1995). Universidad Pompeu Fabra/MSD; 2001. 114 págs.
4. Benach J., Yasui Y., Borrell C., Rosa E., Pasarín M. I., Benach N., Español E., Martínez J.M., Daponte A.: European Journal of Public Health 2003; 13: 115-123
5. Domínguez Berjón, M.F: “Recensión de Libros” en Gac Sanit 2002; 16(2): 2003
6. El País (1-9-2007).
7. M. Nuñez y C. Navarro: “Huelva. Bajo los efectos de la contaminación” en Integral, Nº 267, marzo de 2002.
Fuente: http://www.redaccionmedica.com/~redaccion/pdf_revista_medica_noviembre_2007_n82.pdf
